Les prestations servies

Que me rembourse-t-on ?

… le médecin

En principe, la caisse-maladie rembourse tous les traitements effectués par un médecin. Mais avant tout examen ou traitement, le médecin traitant devrait dire au patient si la prestation en question est remboursée ou non par l’assurance-maladie obligatoire.

Les soins donnés par d’autres professionnels de la santé sur ordonnance médicale (physiothérapie, soins (organisation SPITEX de soins à domicile) ou dans un éta-blissement médico-social EMS, consultation diététique ou pour diabéti-ques ,logopédie, ergothérapie ) sont aussi remboursés, ainsi que les mesures ordonnées par votre médecin (par exemple analyses, examens radiologiques). Les conditions de remboursement des honoraires pour les psychothérapies effectuées par des psychothérapeutes sont plus strictes : renseignez-vous auprès de votre médecin ou de votre assureur. En cas de doute quant au remboursement d’un traitement par l’assurance-maladie, informez-vous auprès de votre médecin ou de votre assureur. Un traitement dont l'efficacité, l'adéquation ou le rapport coût-utilité est contesté n’est pas pris en charge par l’assurance obligatoire (par exemple, cellulothérapie à cellules fraîches et eurythmie médicale) ou ne l’est qu’à certaines conditions.

… l'hôpital

Les frais de traitement et de séjour en division commune dans un établissement figurant sur la liste hospitalière établie par votre canton de domicile sont remboursés. Les frais supplémentaires causés par une hospitalisation en division demi-privée ou privée sont à votre charge, sauf si vous avez conclu une assurance complémentaire (droit privé) pour cette prestation.

Choix de l'hôpital: La liste des hôpitaux peut être obtenue auprès de votre assureur ou de votre canton de résidence (département de la santé). Si une hospitalisa-tion dans un autre canton est nécessaire pour une raison médicale (par ex. ur-gence ou traitement spécial), les frais d'hospitalisation seront pris en charge si l'établissement figure soit sur la liste hospitalière de votre canton de résidence soit sur celle du canton où se situe l’hôpital. Si vous souhaitez être hospitalisé(e) dans un autre canton de votre plein gré, renseignez-vous d'abord auprès de votre assureur. 

… les médicaments

Les médicaments qui sont prescrits par votre médecin et qui figurent sur la «liste des spécialités» sont remboursés. Cette liste contient environ 2500 préparations originales et génériques, elle est constamment adaptée aux progrès de la médecine. Depuis le 1er janvier 2001, le pharmacien peut remplacer les pré-parations originales par des génériques, plus avantageux, à moins que le médecin ne prescrive explicitement une préparation originale. Les génériques sont des mé-dicaments dont la composition et le dosage correspondent à la préparation originale et qui sont incontestablement moins chers, car ils ne prennent pas en compte les dépenses que le fabricant engage dans la recherche.

… la prévention

Les mesures préventives suivantes sont remboursées:

• Vaccinations et rappels (diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rou-geole, oreillons et rubéole) pour les enfants et les adolescents jusqu'à 16 ans. La vaccination contre la grippe (annuelle) si vous avez plus de 65 ans ou si vous souffrez d'une maladie chronique pour laquelle une grippe entraînerait des complications importantes. Par contre, les vaccins et mesures prophylactiques recommandés pour les voyages à l'étranger (par ex. traitement préventif contre la malaria et vaccin contre la fièvre jaune) ne sont pas pris en charge.
• Examens de l’état de santé et du développement des enfants d'âge présco-laire (8 examens).
• Examen gynécologique: 1 examen annuel est pris en charge, puis un examen tous les trois ans si les résultats des deux premiers examens annuels étaient normaux (y compris le prélèvement permettant de dépister le cancer du col de l'utérus). Sinon, prise en charge si les médicaments sont médicalement néces-saires.
• Mammographie de dépistage du cancer du sein: 1 examen préventif par année en cas de cancer du sein dans votre proche pa-renté (mère, fille ou soeur). Une mammographie tous les deux ans si vous avez plus de 50 ans et que l’examen est effectué dans le cadre d'une campagne cantonale ou régionale de dépistage du cancer du sein qui remplit les condi-tions de qualité figurant dans la loi. Actuellement seuls les cantons de Genève, Vaud et Valais en organisent.

Important: Il s’agit là de mesures servant à la prévention et remboursées par l’assurance de base à ce titre. Si le médecin soupçonne une maladie, il peut dispenser les soins correspondants sans être tenu aux limitations et conditions men-tionnées ci-dessus pour la prévention; ces prestations seront prises en charge par l’assurance-maladie de base. 

… en cas de maternité

• Pendant la grossesse: 7 examens de routine et 2 échographies (une entre la 10e et la 12e semaine, l'autre entre la 20e et la 23e semaine) par un médecin ou une sage-femme. En cas de grossesse à risque, autant d'examens (échogra-phies incluses) que nécessaire.
• Préparation à l'accouchement: 100 francs si vous suivez un cours collectif donné par une sage-femme.
• Accouchement: Votre accouchement est pris en charge qu'il soit assisté par un médecin ou une sage-femme, à l'hôpital (accouchement + séjour) à domicile ou en ambulatoire (voir page 7).
• Après l'accouchement : 1 examen de contrôle entre la 6e et la 10e semaine et 3 séances de conseils en allaitement donnés par une sage-femme ou une in-firmière au bénéfice d’une formation spécifique.

… les frais d'hospitalisation pour le nouveau-né

Les frais d'hospitalisation et de soins courants donnés au nouveau-né lors de son séjour à l'hôpital avec sa mère sont des prestations de maternité, donc à la charge de l'assureur de la mère (sans participation aux coûts). Mais si le nouveau-né est malade, les frais sont remboursés par l’assureur de l’enfant.

… la physiothérapie

Les séances de physiothérapie sont prises en charge si elles ont été prescrites par le médecin et prodiguées par un/e physiothérapeute admis/e. Le médecin peut prescrire au maximum 9 séances pour une période de trois mois. Il peut toutefois prescrire une prolongation du traitement lorsque cela s'avère nécessaire.

Contrairement à la physiothérapie, les traitements effectués par un/e chiroprati-cien/ne ne nécessitent pas d'ordonnance médicale.

… les lunettes et les lentilles de contact

L'assurance obligatoire contribue aux frais d'achat de verres de lunettes et de lentilles de contact à raison de 200 francs par an pour les enfants et les jeunes jusqu'à 18 ans révolu - sur ordonnance médicale. Dès la 19e année une contribution de 200 francs est allouée tous les cinq ans et une ordonnance médicale est exigée uniquement pour la première prescription. Les adaptations ultérieures peuvent être effectuées par un opticien.

Une contribution plus élevée est allouée dans des cas particuliers: difficultés vi-suelles graves ou lors de certaines maladies, ceci indépendamment de l'âge de l'assuré(e). Renseignez-vous auprès de l’ophtalmologue ou auprès de votre assu-reur.

Le remboursement de verres de lunettes et de lentilles de contact est soumis à la participation aux coûts, comme toute autre prestation.

… les moyens et appareils

Les moyens et appareils tels que bandages, appareils d’inhalation, prothèses, etc. qui figurent sur la liste des moyens et appareils  sont pris en charge par l’assurance-maladie à certaines conditions.

… les soins dentaires

Les soins dentaires généraux, tels que plombages en cas de carie, parodontite ou corrections de la position des dents (par exemple appareils orthodontiques) ne sont pas pris en charge. L'assurance obligatoire ne couvre les frais de soins dentaires que s’ils ont été occasionnés par une maladie grave du système de mastica-tion ou qu'ils sont liés à une affection générale (leucémie, remplacement des valves cardiaques, etc.) et sont nécessaires au traitement ou qu’ils sont dus à des lésions du système de mastication causées par un accident non pris en charge par une autre assurance.

… en cas d’accident

• Si vous travaillez plus de 8 heures par semaine, vous êtes assuré(e) par votre employeur contre les accidents professionnels et non professionnels selon la loi sur l’assurance-accidents LAA. En cas d’accident vous bénéficierez de pres-tations accidents de cette assurance.
• Si vous n’avez pas d’assurance accidents obligatoire (selon la LAA), vous devez vous assurer contre les accidents auprès de votre assureur-maladie; votre prime sera, de ce fait, un peu plus élevée. En cas d’accident, l’assurance-maladie vous allouera les mêmes prestations qu’en cas de maladie.

… les cures balnéaires

Une contribution de 10 francs par jour pendant 21 jours par an, si la cure a été prescrite par votre médecin et qu’elle se déroule dans un établissement thermal admis (renseignez-vous auprès de votre assureur). Les éventuels frais de médecin, de physiothérapie ou de médicaments sont remboursés séparément.

… les soins à domicile ou dans un établissement médico-social

Si, du fait d'une opération ou d’une maladie, vous avez besoin d'être soigné à do-micile ou dans un établissement médico-social EMS, l'assurance obligatoire prend en charge les soins fournis ou prescrits par votre médecin (piqûres, pansements, etc.). Cependant, l'assurance obligatoire ne couvre pas l'aide ménagère (préparer les repas, faire le ménage et les courses), ni le logement et l'entretien dans un établissement médico-social. Ces frais sont à la charge de l'assuré(e). Les bénéficiaires de rentes à revenu modeste peuvent demander les prestations complémentaires à l’AVS/AI.

…urgences : soins dans un Etat de l'UE ou de l’AELE

En cas de bref séjour dans un pays UE/AELE (p. ex. vacances), il est possible, en cas d’urgence, d’obtenir des prestations de l’assurance-maladie de ce pays, à condition d’avoir demandé le formulaire E111 à sa propre assurance-maladie avant le départ. Ce document doit être présenté au fournisseur de prestation (médecin) ou à la caisse-maladie du lieu de séjour chargée de régler le cas. La personne malade sera traitée comme les ressortissants du pays en question (médecins, hôpitaux). S’agissant des coûts de traitement, ils seront payés soit par l’institution d’entraide du pays en question, puis facturés à l’assureur suisse, soit par l’assuré lui-même qui avancera le montant des frais et demandera ensuite le remboursement. La procédure est réglée de pays en pays.

… urgences : soins dans un Etat qui n’est membre ni de l'UE, ni de l’AELE

En cas de traitement d’urgence administré dans un pays ne faisant partie ni de l'UE, ni de l’AELE, p. ex. suite à une maladie pendant les vacances, l’assurance-maladie obligatoire prend les frais en charge jusqu’à concurrence du double de ce qu’ils auraient coûté en Suisse. Une assurance complémentaire « voyage » peut s’avérer nécessaire pour certains pays (p. ex. les Etats-Unis) où les coûts médicaux et de transports sont supérieurs à ce qu’ils sont en Suisse. Renseignez-vous auprès de votre assureur-maladie.

… les transports et les sauvetages

• 50 % des frais de transports spéciaux (par exemple ambulance), mais au maximum 500 francs par année. Cette contribution est également versée si le transport a lieu à l'étranger. Important! Dans tous les exemples mentionnés ci-dessus, les traitements sont pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire sans qu'une assurance complé-mentaire soit nécessaire. Cette énumération de prestations et de fournisseurs de soins n'est pas exhaustive. En cas de doute, demandez à votre assureur si un traitement qui n'a pas été mentionné est pris en charge.
• 50 % des frais de sauvetage de personnes dont la vie est en danger (p. ex. accident de montagne ou infarctus), au maximum 5000 francs par année et exclusivement en Suisse.

Source: "L'assurance maladie en bref" édité par l'Office fédéral de la santé publique